Της Ανθής Αγγελοπούλου
Με αφορμή την έναρξη του 23ου Συμποσίου Αθηροσκλήρωσης & Συναφών Παραγόντων Κινδύνου, που διοργανώνεται από το Ελληνικό Ίδρυμα Καρδιολογίας, σε συνεργασία με την Α′ Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, ο καθηγητής καρδιολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Αθηνών –διευθυντής Α’ πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής “Ιπποκράτειο” Γ.Ν.Α κ. Δημήτριος Τούσουλης στη συνέντευξη Τύπου αναφέρθηκε στις εξελίξεις που αφορούν την αθηρωμάτωση και τη στεφανιαία νόσο.
https://www.naftemporiki.gr/
Σημαντικές εξελίξεις στη στεφανιαία νόσο
Όπως είπε ο καθηγητής, για το 2019 ήταν εξαιρετικά σημαντικές στο χώρο της καρδιολογίας και της στεφανιαίας νόσου, ξεκινώντας από τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου και του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου καθώς και τους νέους βιοδείκτες μυοκαρδιακής νέκρωσης, όπως η πρωτεΐνη C που συνδέεται με την καρδιακή μυοσίνη και οι οποίοι όπως όλα δείχνουν έχουν καλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα για τη διάγνωση του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου συγκριτικά με τους κλασσικούς δείκτες (όπως η τροπονίνες Ι ή Τ). Μάλιστα, τόνισε ότι η διαγνωστική τους αξία φαίνεται πως είναι καλύτερη, ειδικά στους ασθενείς που παρουσιάζονται νωρίς μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
Στον τομέα της θεραπείας, επεσήμανε ότι η χρήση των μονοκλωνικών αντισωμάτων – αναστολέων της πρωτεΐνης PCSK9 (όπως το evolocumab & alirocumab), μειώνει ~50-60% την LDL χοληστερόλη, και σε δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες η χρήση τους μείωσε σημαντικά τα καρδιαγγειακά συμβάμματα σε ασθενείς που λάμβαναν ήδη υπολιπιδαιμική αγωγή με στατίνες.
Σε αυτήν την κατεύθυνση παρουσιάστηκε μια νέα θεραπεία τροποποιητής του RNA, incliciran, ένας νέος αναστολέας με παρόμοια αποτελέσματα (ORION study) . Η μείωση της LDL χοληστερόλης σε πολύ χαμηλά επίπεδα δε σχετίστηκε με αρνητικές επιπτώσεις στη νοητική λειτουργία των ασθενών αυτών. Η ενδιαφέρουσα μελέτη κολχικίνη στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου έδειξε σημαντική ελάττωση Καρδιαγγειακού θανάτου και συμβαμάτων (AHA 2019, COLCOT Study). Επίσης για πρώτη φορά εισάγεται η χρήση των νεότερων αντιπηκτικών (NOACs) στη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών μετά από ΤΑVI χορήγηση ριβαροξαμπάνης, GALILEO Study, AHA2019. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν ότι ενώ η βαλβίδα ανοίγει καλύτερα οι επιπλοκές είναι περισσότερες και χωρίς επίδραση στην θνητότητα.
Η αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας
Ο καθηγητής καρδιολογίας της Α’ πανεπιστημιακής Καρδιολογικής Κλινικής του “Ιπποκράτειου” Γ.Ν.Α. κ. Χαράλαμπος Βλαχόπουλος τόνισε το θέμα της δυσλιπιδαιμίας.
Όπως είπε, η PCSK9 είναι μία πρωτεΐνη που διαδραματίζει εξαιρετικά σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό των χοληστερόλης. H αναστολή της συγκεκριμένης πρωτεΐνης αποτέλεσε πεδίο έντονης ερευνητικής δραστηριότητας τα προηγούμενα χρόνια με αποτέλεσμα να αναπτυχθούν οι PCSK-9 αναστολείς ως καρδιοπροστατευτική θεραπεία.
Πρόκειται για δύο μονοκλωνικά αντισώματα (εβολοκουμάμπη και αλιροκουμάμπη), πλήρως ανθρώπινα, τα οποία δεσμεύουν την PCSK9 και όπως έχει βρεθεί οδηγούν σε περαιτέρω μείωση της LDL χοληστερόλης κατά 50-60% σε ασθενείς υπό μέγιστη υπολιπιδαιμική αγωγή επιτυγχάνοντας με αυτό τον τρόπο τους στόχους της LDL. Το σημαντικό είναι ότι κλινικές μελέτες που συμπεριέλαβαν χιλιάδες ασθενών κατέδειξαν και το κλινικό όφελος της χορήγησης των PCSK-9 αναστολέων με μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η μελέτη FOURIER ήταν η πρώτη μεγάλη κλινική μελέτη που εξέτασε την επίδραση τους σε ασθενείς με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου.
Οι ασθενείς παρουσίασαν μεγαλύτερη μείωση στα επίπεδα της LDL και το εύρημα αυτό σχετίστηκε με μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και της καρδιαγγειακής θνησιμότητας κατά 15%. Παρόμοια κλινική μελέτη σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (μελέτη ODYSSEY), επιβεβαίωσε τα ευρήματα της FOURIER. Ωστόσο, λόγω του σχετικά αυξημένου κόστους των συγκεκριμένων φαρμάκων απαιτείται πολύ προσεκτική επιλογή των ομάδων ασθενών. Για να γίνει μια ορθολογιστική ενσωμάτωση των θεραπειών αυτών στα συστήματα υγείας πρέπει να είναι γνωστός ο αριθμός των ασθενών στους οποίους αναφέρεται.
Έτσι δημιουργήθηκε η ανάγκη δημιουργίας ενός υπολογιστικού μοντέλου, εύκολα προσβάσιμου, άμεσου και αποτελεσματικού που θα μπορούσε να προβλέψει τους πιθανούς υποψηφίους για τη χορήγηση των συγκεκριμένων φαρμάκων. Η εφαρμογή του νέου αυτού μοντέλου και η εγκυρότητα του έπρεπε να ελεγχθεί σε κλινικό επίπεδο, συνεχίζει ο Καθηγητής και αυτό πραγματοποιήθηκε μέσω μιας μελέτη 2000 ασθενών στην Ά Καρδιολογική κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών. Από τα αποτελέσματα αυτής, προέκυψε ότι με βάση τα ισχύοντα εθνικά κριτήρια το 2.2% του πληθυσμού που μελετήθηκε θα έπρεπε να λάβουν τα νέα φάρμακα σε συνδυασμό με τη μέγιστη υπολιπιδαιμική αγωγή ώστε να επιτύχουν τους στόχους της LDL. Σύμφωνα με την Καρδιολόγο Ιωάννα Δήμα, επεκτείνοντας τα αποτελέσματα με βάση τα κριτήρια Ευρωπαϊκών Κατευθυντήριων οδηγιών για τις δυσλιπιδαιμίες, το παραπάνω ποσοστό ανέρχεται στο 9.8% και στο 18% για τις οδηγίες του 2016 και 2019 αντίστοιχα.
Άρα θέτοντας χαμηλότερους στόχους για την LDL (όπως ισχύει στις Ευρωπαϊκές οδηγίες), το ποσοστό των ασθενών που θα έπρεπε να λάβουν τους PCSK-9 αναστολείς αυξάνεται κατά 5 και 9 φορές αντίστοιχα. Τα ευρήματα είναι εξαιρετικής επιστημονικής αξίας για τον προγραμματισμό των συστημάτων υγείας και τη ενσωμάτωση των θεραπειών με τελικό στόχο τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των Ελλήνων ασθενών.
Νέες κατευθυντήριες οδηγίες
Αναφορικά με το θέμα αυτό, ο διευθυντής της Καρδιολογικής Κλινικής της Ευρωκλινικής Αθηνών κ. Δημήτριος Ρίχτερ σημείωσε ότι έχουμε πλέον νεώτερες οδηγίες για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας, όπου στους ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου, είτε αυτοί έχουν ήδη στεφανιαία νόσο είτε είναι πρωτογενούς πρόληψης (διαχωρισμός ο οποίος φθίνει περαιτέρω στις οδηγίες αυτές και οι ασθενείς χωρίζονται με βάση το κίνδυνο τους μόνο) στόχος είναι η LDL τους να πέφτει από 70 mg/dl σε 55 mg/dl. Ενώ, σε ασθενείς που έχουν υποστεί δύο οξέα επεισόδια εντός διετίας ( π.χ. δύο εμφράγματα ή ένα έμφραγμα και ένα εγκεφαλικό) ο στόχος πέφτει σε < 40 mg/dl.
Όπως εξήγησε η επιστημονική πραγματικότητα που εξελίσσεται μέσα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες τεκμηριώνει που τελειώνει το όφελος από τη μείωση ενός παράγοντα κινδύνου, και όσον αφορά την LDL δεν έχει φτάσει ακόμα σε κάποιο χαμηλότερο σημείο.
Το όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά επιβεβαιώνεται, όπως είπε κ. Ρίχτερ, συστηματικά σε κάθε καινούργια μελέτη. Ακόμη, στις πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας για το διαβήτη και την καρδιά συστήθηκε για πρώτη φορά να τίθενται πρώτα σε ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου φάρμακα που μειώνουν τους θανάτους και να αλλάξει η σειρά χορήγησης των αντιδιαβητικών φαρμάκων.
Ο κ. Ρίχτερ επεσήμανε επίσης πως στο Πανευρωπαϊκό Καρδιολογικό συνέδριο στο Παρίσι αναφέρθηκε εκτενώς το όφελος της χρήσης της δαπαγλιφλοζίνης, η οποία σύμφωνα με τη μελέτη DAPA-HF μείωσε κατά 18% τους καρδιαγγειακούς θανάτους, τόσο στους διαβητικούς όσο και στους μη διαβητικούς ασθενείς. Αυτό όπως είπε, σημαίνει πως τα φάρμακα αυτά δρουν όχι μόνο στους διαβητικούς ασθενείς αλλά και στους μη διαβητικούς με την ίδια αποτελεσματικότητα.
